Quy định mới về thanh toán Medicare bắt đầu vào ngày 1 tháng 4 có thể ảnh hưởng đến bạn với tư cách là bệnh nhân. Sáng kiến ​​mới của Medicare về thay thế hông và đầu gối và các cuộc phẫu thuật thay thế chi sau cùng, được đề xuất từ ​​tháng 7 năm ngoái và kết thúc vào tháng 11, ảnh hưởng đến gần 800 bệnh viện tại 67 thành phố được lựa chọn ngẫu nhiên của Hoa Kỳ. Theo Bộ Y Tế và Dịch Vụ Nhân Sinh Hoa Kỳ (HHS), nó được gọi là Mô hình Chăm sóc Toàn diện cho Thay khớp nối (CJR) và nhằm mục đích giảm thiểu các biến chứng và các triệu chứng của bệnh viện sau các cuộc phẫu thuật này, phẫu thuật nội trú Những người thụ hưởng Medicare nhận được. Mô hình CJR sẽ cung cấp cho bệnh viện động lực tài chính để phối hợp chăm sóc bệnh nhân giữa các bác sĩ và các nhà cung cấp dịch vụ y tế khác có thể tham gia vào các thủ tục và chăm sóc sau phẫu thuật, chẳng hạn như các cơ quan chăm sóc sức khoẻ tại nhà và các cơ sở điều dưỡng chuyên môn.

Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicaid (CMS) mong muốn chương trình cải thiện kết cục của bệnh nhân và ước tính sẽ tiết kiệm được cho người nộp thuế 343 triệu đô la trong năm năm. Trong năm 2014 Medicare đã chi hơn $ 7 tỷ cho việc nằm viện cho hơn 400.000 cuộc phẫu thuật thay thế hông hoặc đầu gối, theo HHS. Mỗi thủ tục và chi phí phục hồi của Medicare Medicare trung bình là $ 16, 500 và $ 33,000, tùy thuộc vào bệnh viện và vị trí của nó.

Thanh toán được thanh toán là gì?

Theo hệ thống thanh toán kèm theo, các hãng bảo hiểm sẽ thanh toán cho các nhà cung cấp một khoản tiền cố định cho một đợt chăm sóc, bắt đầu vào ngày bệnh nhân được phẫu thuật và kết thúc 90 ngày sau khi bệnh viện thải họ ra. Ngược lại, các khoản thanh toán phí theo dịch vụ thanh toán cho các nhà cung cấp dịch vụ mỗi khi khách hàng nhận dịch vụ. Mối lo ngại là hệ thống phí trả cho dịch vụ sẽ thưởng cho số lượng dịch vụ được cung cấp, bất kể họ có hiệu quả như thế nào. Nó tạo động cơ để tăng chi tiêu chăm sóc sức khoẻ.

Medicare đã sử dụng các khoản thanh toán kèm theo cho các thủ tục nhất định trong nhiều thập kỷ, nhưng chỉ bây giờ nó sẽ sử dụng hệ thống này cho các thay thế khớp chân vịt thấp hơn, và chỉ ở các bệnh viện được chọn, như là một phần của Gói Thanh toán cho Chăm sóc Cải tiến (BPCI). HHS cho biết mô hình CJR đang theo sát các nhà cung cấp dịch vụ y tế tư nhân đã bắt đầu thanh toán các khoản thanh toán cho các dịch vụ chỉnh hình.

Các cơ chế Khuyến khích về Tài chính sẽ làm việc như thế nào

Medicare vẫn phải trả cho các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế theo cách tính phí theo dịch vụ khi các thủ tục được thực hiện, nhưng bây giờ nó sẽ xem xét tổng số bệnh viện yêu cầu, -máy thay thế mà họ thực hiện trong năm. Các bệnh viện vượt quá chất lượng và các biện pháp thực hiện dựa trên mức chi phí trung bình cho mỗi thủ thuật so với giá mục tiêu của Medicare cho mỗi thủ tục sẽ nhận được khoản thanh toán bổ sung từ Medicare; nếu thiếu sót, họ sẽ phải trả tiền Medicare.Mục tiêu chi tiêu của mỗi bệnh viện là khác nhau, tùy thuộc vào các khoản chi tiêu của lịch sử và khu vực để thay thế hông và đầu gối. Các quy định mới làm thay đổi nguy cơ biến chứng sau phẫu thuật cho bệnh viện; điều này được gọi là "mô hình trả cho hiệu suất". "

Trong năm đầu của chương trình, các bệnh viện sẽ không nợ Medicare nếu họ không đáp ứng các tiêu chuẩn về hiệu quả hoạt động. Hình phạt sẽ được thực hiện trong ba năm tiếp theo, với mức giới hạn 5% trong năm thứ hai (bắt đầu từ ngày 1 tháng 1 năm 2017 chứ không phải ngày 1 tháng 4), 10% trong năm thứ ba và 20% trong năm thứ 4 và năm. Cũng có những giới hạn về mức dừng cho phép bệnh viện được hưởng lợi như thế nào, mà HHS nói sẽ "bảo vệ sức khoẻ của người thụ hưởng. "Các thị trường được bao gồm đại diện cho một phần tư của các cuộc giải phẫu trên toàn quốc.

Rủi ro và Lợi ích cho Bệnh nhân

Nếu bạn có phẫu thuật thay thế hông hoặc đầu gối, bạn có thể có các biến chứng, chẳng hạn như nhiễm trùng hoặc thất bại cấy ghép. Bạn có thể cần phẫu thuật bổ sung để sửa chữa cơn đau bất thường hoặc bất ổn định khớp. Bệnh nhân chắc chắn muốn tránh những đau đớn, nguy cơ sức khoẻ, phức tạp và chi phí bổ sung liên quan đến các biến chứng như vậy. Nếu các quy tắc mới về thanh toán của Medicare thực sự làm giảm các biến chứng sau phẫu thuật, bệnh nhân sẽ khỏe hơn. Nhưng chúng ta vẫn chưa biết kết quả sẽ ra sao.

Các khoản phạt tài chính của chương trình mới cho bệnh viện một động lực để đưa bệnh nhân về nhà càng sớm càng tốt sau khi phẫu thuật thay thế hông hoặc đầu gối. Họ cũng cho bệnh viện một động lực để cung cấp chăm sóc chất lượng cao để giảm thiểu nguy cơ bệnh nhân có vấn đề sau phẫu thuật. Các giới hạn về cả hình phạt và phần thưởng là để ngăn cản các bệnh viện không thực hiện các phím tắt hoặc chăm sóc không đầy đủ.

Hãy nhớ rằng tình trạng của từng cá nhân là khác nhau. Nếu một bệnh nhân cảm thấy rằng họ đang được gửi về nhà sớm hoặc không được chăm sóc sau phẫu thuật đầy đủ, điều quan trọng là phải thách thức những quyết định này. Bệnh nhân Medicare có quyền xem xét ngay lập tức bởi Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng Chăm Sóc Người Thân Chủ và Tổ Chức Chăm Sóc Gia Đình Trung Tâm trong khu vực của bạn. Theo trang web của Medicare, nhấp chuột vào đây để biết thông tin về cách thức tiến hành thủ tục "kháng cáo nhanh" này - bạn phải khiếu nại "không muộn hơn ngày mà bạn dự kiến ​​sẽ được xuất viện." Cũng có một thủ tục nếu bạn bỏ lỡ thời hạn "nhanh". Ngoài ra, bạn có thể muốn nêu vấn đề này với người bênh vực bệnh nhân của bệnh viện.

Một nghiên cứu kéo dài ba năm tại Trung tâm Y tế Langone của Đại học New York, là một phần của chương trình thí điểm của chính phủ để thử nghiệm hệ thống mới, cho thấy rằng các khoản thanh toán được thanh toán giảm thời gian nằm viện và tỷ lệ tái phát và do đó chi phí - khoảng $ 7, 000 cho mỗi thủ tục - đối với bệnh nhân Medicare được thay thế hông hoặc đầu gối. (Để biết thêm chi tiết, xem

Khi nào có thể và không thể trễ ghi danh tham gia chương trình Medicare

và Làm thế nào để tránh hình phạt khi hoãn Medicare ). các khu vực nơi chương trình mới được đưa ra được tự do lựa chọn bác sĩ và bệnh viện của họ cho các thủ thuật thay thế cùng cực và chăm sóc sau phẫu thuật. Dòng dưới Là một phần của mục tiêu lớn hơn của Medicare trong việc thanh toán các nhà cung cấp về chất lượng so với số lượng, mô hình thanh toán mới cho các cuộc phẫu thuật thay thế hông và đầu gối bắt đầu từ ngày 1 tháng 4 sẽ dần dần thay đổi cách thức các nhà cung cấp được thanh toán. Chương trình mới sẽ kéo dài đến hết ngày 31 tháng 12 năm 2020. Vào thời điểm đó, chúng ta sẽ biết hiệu quả của việc cải thiện kết quả cho bệnh nhân và tiết kiệm tiền, và chính phủ sẽ quyết định làm thế nào để tiến hành. (Muốn biết thêm chi tiết, xem

Các Quy Định về Thuốc của Bộ Y Tế được Đề Nghị và Sức Khỏe Cao Cấp

.) Nếu bạn phải lo lắng trong thời gian chờ đợi? Có thể không, nhưng hãy chắc chắn rằng bạn đang nhận được chăm sóc thích hợp và nói chuyện nếu bạn quan tâm rằng bạn không.